Aanmelden voor behandeling

Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u telefonisch contact met ons opnemen op het volgende telefoonnummer: 012-3456789.

Wij maken met alle clienten altijd direct een afspraak. Maar u moet wel rekening houden met een eventuele wachttijd van enkele weken.

U kan ook middels onderstaand formulier contact met ons opnemen.

    Uw gegevens
    Naam
    E-Mail adres
    Telefoonnummer

    Gegevens cliënt
    Naam
    (indien afwijkend van boven)
    Geslacht Man    Vrouw
    BSN nummer
    Geboortedatum  
    Adres
    Postcode
    Woonplaats

    Verzekeringsgegevens
    Zorgverzekeraar
    Verwijzing? Ja    Nee
    Naam verwijzer
    (indien van toepassing)

    Omschrijving van klacht

    Controlevraag
    Om misbruik te voorkomen vragen wij u de volgende eenvoudige rekensom te beantwoorden.

    (in cijfers invullen, dus 2 ipv twee)

    Versturen

    Deze website is de demo van de NVLF ledenservice praktijk-website, en wordt geleverd door MijnPraktijk Webservices, © 2009.

    lid van de NVLF Praktijkwebsite DemonstratiePraktijkwebsite Demonstratie